MÉTODO BOBATH EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Paralisia Cerebral

 

5.1.1 Breve Contextualização

 

A expressão Paralisia Cerebral foi designada no ano de 1897, durante uma fase neurológica de Freud, na ocasião onde estudava a Síndrome de Little. Visando diferenciar esta patologia da Paralisia infantil, Phelps generalizou o termo Paralisia Cerebral. No entanto, Freud não concordou com Little ao observar que crianças com paralisia cerebral em regra apresentavam outros problemas, como: distúrbios visuais, retardo mental, convulsões, entre outros. Então, Freud sugeriu que a desordem poderia em algumas situações prejudicar o cérebro antes do nascimento, durante o desenvolvimento cerebral fetal (PIOVENSANA, 2002).

Todavia, mesmo havendo contradições, a Organização Mundial de Saúde e vários estudiosos desta área estão de acordo com as definições anteriormente designadas, uma vez que a paralisia cerebral é vista como uma consequência resultante de uma lesão estática provocada no período pré, peri ou pós natal a qual afeta o Sistema Nervoso Central que encontra-se em fase de maturação funcional e estrutural (CARVALHO, 2010).

A terminologia “paralisia cerebral” (PC) vem sendo empregada desde a segunda metade do século passado com objetivo de definir um grupo muito heterogêneo de pacientes que em comum, apresentam prejuízo motor decorrente de uma condição não progressiva, contraída antes dos dois primeiros anos de vida (SCHWARTZMAN, 2004).

A paralisia cerebral é um grupo de desordem do desenvolvimento motor e postural, é considerado um distúrbio não progressivo que ocorre no encéfalo em desenvolvimento, esse distúrbio retarda o desenvolvimento dessas crianças (BRIANEZE et al., 2009).

Apesar de muito utilizado, muitos estudiosos não consideram correto o uso do termo paralisia cerebral para definir este grupo de pessoas, pois paralisia significa que a atividade física e mental está parada, fato este que não corresponde ao caso. Presentemente, tem sido buscado utilizar o temo Encefalia Crônica não evolutiva ou não progressiva para designar esta patologia, mesmo às manifestações clínicas podendo mudar o desenvolvimento da criança (STOKES, 2000).

Geralis (2007), defende que a paralisia cerebral é uma patologia que abrange diversos distúrbios que afetam a capacidade infantil para se mover e manter a postura e o equilíbrio. Segundo a autora, a paralisia cerebral não prejudica os músculos nem os nervos que os conectam a medula espinhal mais sim a capacidade do cérebro para controlar esses músculos.

“A principal alteração presente nas crianças com paralisia cerebral (PC) é o comprometimento motor, que ocasiona várias modificações decorrentes da encefalopatia com consequentes alterações na biomecânica corporal” (VASCONCELOS et al., 2009)

O autor afirma que as crianças com PC desenvolvem um ritmo mais vagaroso, com isso seu desenvolvimento não é somente retardado, mas segue um curso anormal. Lanza et al., (2012), afirma que as crianças com paralisia cerebral têm um retardo no desenvolvimento motor, uma persistência de seus reflexos primitivos e alterações no tônus muscular.

“O cognitivo da criança é afetado de acordo com o local e a extensão da lesão encefálica, seja nos tratos piramidais ou córtex cerebral, analisada segundo exames como tomografia computadorizada ou eletroencefalograma” (REBEL et al., 2010)

Segundo Brasileiro et al., (2009), as disfunções motoras causam incapacidade e limitações da criança em desempenhar atividades e tarefas do seu cotidiano e de sua família. A paralisia cerebral pode ser classificada de acordo com o tipo de comprometimento neuromuscular podendo ser: espástica, discinética, ataxia, hipotônica e mista (MARANHÃO, 2005).

A classificação da Paralisia Cerebral pode ser fundamentada na distribuição topográfica do empenho, no tônus muscular e no nível de funcionalidade, já a distribuição topográfica, pode ser classificada como diplégia, hemiplegia e quadriplegia (BRIANEZE et al., 2009).

Para Fonseca e Lima (2008), a paralisia cerebral pode ser descrever em vários tipos em relação ao tônus muscular da criança.  Os autores Araújo, Silva, Mendes (2012), afirmam que a PC pode ter alterações dos movimentos, porém pode ter outros distúrbios associados que se destacam as anormalidades cognitivas, visuais, auditivas, linguísticas, sensitivas corticais, atenção, vigília e comportamento, epilepsia, disfunções hormonais, problemas ortopédicos, gastrointestinais e retardo do crescimento.

A paralisia cerebral espástica e a hipertônica é a forma mais comum de espasticidade, sendo caracterizada por reflexos tendinosos hiperativos e aumento na resistência de músculos submetidos a estiramentos rápidos. A fisiopatologia da espasticidade não é muito clara. Atribui a reflexos de estiramento exacerbados na espasticidade a uma hiperatividade dos neurônios motores gama (Fonseca e Lima, 2008).

Geralis (2007), defende que a espasticidade ou hipertonia quando a criança tem o tônus alto, ou seja, os movimentos serão mais rígidos e desajeitados, pois seus músculos serão mais tensos e o seu tônus não é equilibrado.  Lianza (2007), define a espasticidade como tetraparética, hemiparética e a diparesia crural (impropriamente denominada paraparesia). Segundo o autor a tetraparesia é a mais frequente sendo também a mais grave.

Paralisia cerebral discinética: fisiopatologicamente dá-se a uma lesão do sistema extrapiramidal, especialmente núcleos de base e outros núcleos correlatos (Fonseca e Lima, 2008).

 

5.1.2 Classificação da PC segundo a localização dos Problemas de Movimentos

 

No entendimento de Kopczynski (2012), a paralisia cerebral classifica-se de acordo com as extremidades envolvidas: monoparesia/plegia (acomete um dos membros afetados), hemipleparesia/plegia (acomete um hemicorpo afetado), diparesia/plegia (dois membros afetados) e quadri ou tetraparesia/plegia (quatro membros afetados).

Segundo Geralis (2007), a paralisia cerebral pode ser classificada como monoplegia, diplegia, hemiplegia, tetraplegia ou hemiplegia dupla.

A hemiplegia afeta apenas hemicorpo da criança. O braço geralmente é mais afetado do que a perna, o tronco e a face, e é mantido em flexão ou inclinado na mão, punho e cotovelo (GERALIS, 2007). Segundo Resende et al., (2005) a hemiplegia espástica acomete os membros superiores e inferiores de um dos lados, o lado acometido é o oposto ao lado cerebral lesado.

“Os pacientes com hemiplegia resultante de paralisia cerebral apresentam um prognóstico motor mais favorável comparado aos diplégicos e quadriplégicos” (REBEL et al., 2010). A PC monoplégica afeta somente um membro (braço ou perna) em um dos lados do corpo da criança. Os seus prejuízos geralmente são leves e muitas vezes desaparecem com o decorrer do tempo (GERALIS, 2007).

Segundo Fonseca e Lima (2008), a paralisia cerebral diplégica manifesta primeiramente como disfunção motora nas extremidades inferiores durante as fases de lactente. Geralis (2007), acredita que a diplegia significa que a PC afeta principalmente os membros inferiores da criança. Segundo a autora crianças com diplegia podem ter problemas leves de tônus muscular, na parte superior do corpo, porém mantém o controle adequado do seu tronco, braços e da cabeça, na maioria das atividades.

Importante observar que as crianças com hemiplegia espástica estarão usualmente nos níveis 1 e 2; enquanto as crianças com diplegia espástica estarão nos níveis 2, 3 e 4, já as com quadriplegia estarão nos níveis 3, 4 e 5, ou seja, quanto maior for o nível, maior será o grau de disfunção motora da criança (REBEL et al., 2010).

Segundo Geralis (2007), a PC tetraplégica afeta o corpo da criança como um todo, sendo que as pernas e os pés da criança geralmente são os mais afetados pelo tônus muscular anormal e pelos movimentos involuntários do que membros superiores. Observa nessas crianças um comprometimento signicativo nos músculos faciais usados na fala e alimentação.

Fonseca e Lima (2008), defende a quadriplegia sendo como as disfunções mais graves acometendo os quatros membros, aumentando o tônus muscular flexora dos membros superiores e extensora, adutora dos membros inferiores.

A PC mista e caracterizada por mais de uma apresentada acima, sendo que tem predomínio evidente de uma delas (FONSECA; LIMA, 2008).

Para Bobath e Bobath (1978), a PC é classificada em: diplegia quando todo o corpo é afetado, porém as pernas são mais afetadas que os braços. A criança tem um comprometimento motor do membro superior moderado e leve. Quadriplegia todo o corpo é afetado. Na quadriplegia o membro superior e o troco e mais afetado que os membros inferiores. Segundo o autor na quadriplegias espásticas os membros inferiores podem ter o mesmo grau de comprometimento que os membros superiores. Criança com quadriplegia atetóide apresenta um quadro de flacidez.

Hemiplegia acomete somente um dos lados do corpo da criança. Geralmente são do tipo espástico. Monoplegia acomete somente um membro, por exemplo, só o braço ou só uma perna. Paraplegias são muitos raros, mas nas crianças nota se o comprometimento acima da cintura.

 

5.1.3 Causas da PC

 

Segundo Hoffmann (2014), a etiologia da PC é variada, incluindo tudo que possa afetar o cérebro imaturo. Em torno de 90% das lesões ocorrem durante a gestação o ao nascimento. As causas mais comuns são infecções maternais (rubéola, herpes), toxinas químicas (álcool, drogas, tabaco, drogas não prescritas por médicos) e lesões na mãe grávida.

Kopczynski (2012), considera as etiologias da PC como: pré-natais, perinatais e pós-natais. As causas pré-natais podem levar anormalidade do desenvolvimento antes mesmo do nascimento. Suas causas são genética, fatores metabólicos como diabetes, desnutrição, infecções congênitas: toxoplasmose, rubéola, sífilis, uso de drogas, exposição à radiação (raios X).

Os fatores perinatais segundo o autor e a causa durante o nascimento que podem levar a hemorragias intracranianas, encefalopatias hipóxico-isquêmica, leucemia periventricular. Já os fatores pós-natais são causas que ocorre após o nascimento da criança, podendo ocorrer até os 3 anos de idade. Podendo ser causadas por traumas, afogamento, asfixia mecânica, epilepsia, menigoencefalites bacterianas e virais, alergias, desidratação e desnutrição (KOPCZYNSKI, 2012).

As causas pré-natais podem ocorrer devido a malformações congênitas e físicas (radiações, raio-x), ou por questões maternas devido a problemas circulatórios, eclâmpsia, hemorragias com ameaça de aborto, desprendimento prematura da placenta, má posição do cordão umbilical, infecções (rubéola, toxoplasmose, vírus do herpes simples), metabólicas (diabetes, desnutrição) e tóxicas (medicamentos, drogas) (SANTOS, 2013).

As causas perinatais podem incidir devido a parto distócico, asfixia (hipocia ou anoxia), hemorragia e baixo peso, icterícia grave ou infecção pelo canal do parto (CARVALHO, 2003).

As causas perinatais são decorrentes de meningoencefalites, traumatismos crânio-encefálicos, encefalopatias desmielinizantes, processos vasculares, desnutrição, síndromes epiléticas e status epilepticus (estado do mal epilético) (SANTOS, 2013).

Existe um amplo e diversificado grupo de deformações congênitas de desenvolvimento que induzem à Paralisia Cerebral. Estas deformações derivam de danos ocorridos no processo normal de desenvolvimento da criança e seguem protótipos baseados em falhas no desenvolvimento normal.  Nas causas pré-natais a prematuridade e os problemas de parto destacam-se como os principais problemas destas lesões (MILLER, 2005).

 

5.1.4 Incidência

 

Segundo Calgagno et al., (2006), no Brasil não existe ainda estudos conclusivos sobre a incidência desta patologia. O autor acredita que essa estimativa seja elevada, levando em consideração a precariedade da saúde geral e em particular os cuidados dispensados à gestante e ao recém-nascido.

Em países desenvolvidos estima-se que a PC acomete de 1 e 2 por 1.000 e em países em desenvolvimento está estimada 7 por 1.000 nascidos vivos (FONSECA; LIMA, 2008).  Já no Brasil, a incidência é de aproximadamente 30.000 a 40.000 casos novos por ano (CALCAGNO et al., 2006).

 

5.1.5 Padrão Motor Normal

 

Segundo Bobath (1979), crianças com o desenvolvimento motor normal quando em repouso tem uma simetria de flexão em todas as posições, seja supina, prona, suspenção vertical ou ventral. A autora descreve esses movimentos devido à hipertonia flexora fisiológica dos músculos do tronco e dos membros que é de distribuição simétrica. A autora ressalta que os outros padrões motores normais de uma criança com PC é: reflexo de apoio; reflexo da marcha; reação de galant (reflexo de encurtamento do troco).

 

5.1.6 Padrão Motor de uma Criança com Paralisia

 

Segundo Bobath (1979), a criança apresenta um retardo no desenvolvimento motor, podendo aparecer cedo ou tarde que são identificados pelo aparecimento dos padrões anormais de postura e movimento, quando associado com o tônus postural normal. A autora afirma que com as atividades tônica reflexa, as atividades extensoras e flexora tornam-se mais fortes nas posições supinas e prona.

 

5.1.7 Diagnóstico

Segundo Fonseca e Lima (2008), para se obter um prognóstico de PC em crianças com déficit motor e cognitivo, deve se fazer uma anamnésia da história pregressa dessa mãe, analisando os fatores de risos como: doença genética, consanguinidade, malformações em gestações anteriores, história materna abortos espontâneo anteriores, história de infecções desde o período gestacional do nascimento até o atual da criança. Os autores defendem a ideia de que os fatores que aumentem os riscos da PC sejam: convulsões, apgar baixo no quinto minuto, baixo peso fetal, gestantes de alto risco, idade materna (acima de 40 anos abaixo dos 16 anos).

Segundo Bobath, Bobath (1978), o diagnóstico da PC é muito difícil em crianças com menos de 4 a 6 meses de idade. Segundo os autores o diagnóstico diferencial durante os primeiros 6 meses de vida é muito difícil, pois essa criança ainda está em desenvolvimento motor, pois uma criança diagnosticada como quadriplégicas espásticas podem, mais tarde, ser atetóides ou casos de espasticidade mista e atetose.

Lanza et al., (2012), afirmam que o diagnóstico da PC pode ser feito o mais precoce possível, porém é muito raro  diagnóstico logo assim nos primeiros meses de vida, devido as lesões encefálicas não serem precisas.

 

5.1.8 Método Bobath

 

Segundo Moreira (2012), o método Bobath se tornou referência nos tratamentos de alterações neurológicas. Bobath foi uma técnica desenvolvida pelo casal Berta Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista). Essa técnica foi criada em 1942, quando Berta teve que fazer um tratamento em um famoso pintor com diagnóstico de hemiplegia e uma espasticidade significativa.

Observou que durante o período de tratamento o quadro de espasticidade poderia ser modificado por meio de posturas e movimentos onde foi desenvolvida a técnica que atualmente chamamos de Bobath (WEINERT, BELLANI, 2011). A abordagem do tratamento criado por Berta e Karel Bobath tem se evoluído ao longo de 50 anos (IBITA, 2008).

As técnicas de Bobath inibem os padrões reflexos anormais proporcionando a criança à experiência sensorial do tônus normal e do movimento (LIANZA, 2007). O método Bobath utiliza uma variedade de padrões de movimentos e tônus postural, podendo ser utilizado com outras técnicas para obter um melhor resultado (LANZA et al.; 2012).

De acordo com Peres, Diamante e Ruedell (2007, p.02):

 

O método Bobath parte do princípio de manuseios nos quais utilizamos padrões que irão influenciar o tônus muscular, pois, através dos pontos chaves de controle, estaremos produzindo mudanças no tônus muscular, que consequentemente irão influenciar o controle postural e o desempenho das atividades funcionais. A mudança de tônus influenciará as características neurais e não neurais.

 

Segundo Bly (1991), o autor, o casal Bobath acreditava que os movimentos anormais dos pacientes poderiam ser modificados, sendo observados em técnicas e manuseios. Eles observaram que o tônus tinha que ser inibidos antes de adquirir os padrões anormais.

 

5.1.9 Tratamento

 

Palácio, Ferdinande, Gnoatto (2008), realizaram um estudo de caso na Clínica de Fisioterapia do Centro de Estudos Superiores de Maringá, entre o período de novembro a dezembro de 2006. Nesse estudo foi selecionada uma paciente com um ano e quatro meses, tendo como diagnóstico de PC, tipo hemiparesia espástica leve, com o cognitivo preservado não apresentando deformidades ortopédicas. Após realizar a avaliação foram realizadas 25 sessões de fisioterapia de 50 minutos cada sessão, utilizando o conceito Neuroevolutivo de Bobath com algumas técnicas associadas, sendo eles alongamentos passivos, mobilização passiva, descargas de pesos no hemicorpo afetado, estimulação sensorial, treino de marcha.

Após este estudo Palácio, Ferdinande, Gnoatto (2008), concluíram que a fisioterapia contribuiu de forma positiva para funcionalidade motora e na prevenção de instalação dos padrões anormais e das deformidades do paciente tratado, porém ressalta a necessidade de dar continuidade ao atendimento fisioterapêutico, pois essa criança ainda está na fase de crescimento, podendo evoluir as deformidades e comprometer a independência motora.

Pagnussat et al., (2013), realizaram um estudo de caso com uma criança do sexo feminino, com sete anos de idade, seu diagnóstico clínico de PC espástico-atetoide e síndrome de West, tônus muscular em quadriplegia. Esse estudo foi realizado na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. O objetivo desse estudo foi avaliar a atividade eletromiográfica dos extensores de tronco durante manuseio pelo Método Neuroevolutivo Bobath. Para a coleta de sinal eletromiográfico os autores utilizaram o aparelho Miotool 400 (miotec/ Brasil), com uma frequência de amostragem de 2000 hz o canal, os eletrodos foi posicionado sobre o ventre muscular, de forma a capturar os movimentos da cabeça e tronco, os autores descreve que foi utilizado a estabilização dos pontos chaves de controle como: o cotovelo no lado de apoio, na transferência de peso utilizou os pontos chaves do quadril. Após as coletas de dados os autores observaram um aumento do sinal eletromiográfico durante o manuseio, em ambas as posturas adotadas e em todos os segmentos, quando se comparado ao sinal registrado em repouso. Eles observaram que o manuseio em decúbito lateral pode ser mais benéfico, pois é melhor para desenvolvimento do controle de cabeça do que as transferências de peso em prono sobre cunha.

Os autores Sá et al., (2004), realizaram uma pesquisa para investigar as mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com PC espástica diparética submetidas ao tratamento fisioterápico utilizando dois métodos Kabat e Bobath. Nesse estudo foram avaliadas 6 crianças ambos os sexos, idade entre os 6 a 8 anos de idade sem crise convulsivas. Foram divididas três crianças para cada método, o tratamento foi realizado durante três meses, realizada duas sessões por semana durante 30 minutos.

O resultado final obtido por Sá e colaboradores mostrou que as crianças tratada pelo método Kabat, obteve um aumento do tono muscular, melhorou seu desempenho na sedestação e ajoelhado, e nas atividades quadrupédia, ajoelhado, semiajoelhado e marcha. Já no grupo Bobath a melhora se deu na criança em atividade ajoelhada. Porém na comparação em relação às atividades ajoelhadas e semiajoelhadas obteve uma melhora significativa utilizando o método Kabat em relação ao método Bobath. Já na avaliação somatossensorial o método Bobath e controle indicaram diferença significativa em relação ao método Kabat controle.

 

 CONCLUSÃO

 

Finalizado o presente estudo, vale destacar que a questão de partida foi conhecer por meio de levantamento bibliográfico os benefícios das funções motoras em crianças com paralisia cerebral submetida ao tratamento pelo método Bobath.

Após esta pesquisa, nota-se que a Paralisia Cerebral é uma alteração do movimento e postura da criança, devido a um distúrbio no cérebro os quais limitam suas atividades funcionais, podendo gerar prejuízos de controle de movimento dependendo da gravidade e localização da lesão cerebral.

O método Bobath, uma opção eficaz na intervenção da PC por ser uma doença que não tem cura, todavia, o tratamento desta patologia contribuiu para melhorar os padrões de movimentos e tônus postural.

O método Bobath parte do princípio de manobras que empregam padrões que influenciam no tônus muscular, por meio de pontos chaves de controle. Estas alterações no tônus favorecem no controle do desempenho postural do paciente no desenvolvimento de suas atividades funcionais. A mudança de tônus também interfere nas características neurais e não neurais da criança.

As técnicas de Neuroevolutivo de Bobath e Kabat associado a outras técnicas de alongamentos passivos, descargas de pesos no hemicorpo afetado, mobilização passiva, treino de marcha, estimulação sensorial, ajuda de forma positiva na funcionalidade motora e também ajuda a prevenir que padrões anormais e deformidades se instalem no paciente que está sendo tratado. Porém, a técnica de Kabat mostra-se mais eficaz no desenvolvimento do tono muscular e atividades funcionais do que o Bobath.

Vale salientar que mesmo realizando o tratamento de Bobath, é de suma importância que seja mantido o acompanhamento fisioterápico do paciente, tendo em vista que a criança nesta etapa da vida encontra-se em crescimento, o que pode vir a favorecer para o aparecimento de outras deformidades que afetam a funcionalidade motora.

Por fim, é interessante destacar que este assunto é de suma relevância ao meio acadêmico do curso de fisioterapia, não devendo, portanto, esgotar-se neste trabalho, ficando esta temática como uma proposta para estudos futuros mais amplos sobre o tratamento de Bobath, visto que o universo literário apresenta escassez de literaturas a respeito deste método.

 

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Fisioterapeuta Denise Odorico Silva