DOENCA RENOVASCULAR (DRV)

3.1 PREVALENCIA E HISTORIA NATURAL

            Doenca renovascular é uma doenca progressive e comum em pacientes com aterosclerose e eh causa relativamente incomum de hipertensao.

Estenose da artéria renal eh particularmente notável em certas populações de alto risco.

DRV bilateral eh comum.

Progressao pra oclusao eh mais comum in arterias renais com mais severas estenoses.

Oclusões ocorrem com mais freqüência em pacientes com diabetes, estenose alto grau e HAS severa.

3.1.1 Pontos clínicos “finais” (objetivos) da DRV

Atrofia renal eh uma conseqüência de estenose arterial renal e eh associada com severidade da lesão e sua progressão.

Paciente com aterosclerose na estenose da artéria renal que progrediram pra doença renal ultimo estagio e precisaram de diálise tiveram altos índices de mortalidade.

A presença e severidade da estenose da artéria renal, mesmo antes do desenvolvimento da doenca renal de ultimo estagio, confere um prognostico ruim (pobre).

Não soh a  severidade da estenose da arteria renal e a severidade da aterosclerose sistêmica contribuem para a mortalidade, mas o grau de proteinuria, doença do parênquima renal e outras comorbidades (como DM) também são importantes.

3.2 SINAIS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL

Recomendações

Classe I

1.o desempenho dos estudos diagnosticos pra identificar estenose da arteria renal clinica significante eh indicado em pacientes com HAS antes dos 30 anos

2.o desempenho dos estudos diagnosticos pra identificar estenose da arteria renal clinica significante eh indicado em pacientes com HAS severa após os 55 anos

3.pacientes com as seguintes características: a) HAS acelerada-subita e persistente piora do controle previo de HAS); b) HAS resistente (definido como falencia para atingir pressao sanguinea desejada em pacientes que estao tomando  3 remedios incluindo diurético); c)HAS maligna (HAS com evidencia de coexistencia de dano agudo em um órgão, isto eh, falência aguda renal, falência cardíaca congestiva descompensada aguda, distúrbio neurológico e/ou retinopatia avançada).

4. o desempenho dos estudos diagnosticos pra identificar estenose da arteria renal clinica significante eh indicado em pacientes com novas azotemia (alguém sabe oq isso qr dizer???) ou piora da função renal após administracao de um inibidor da ECA ou um receptor de agente bloqueador da angiotensina.
5. o desempenho dos estudos diagnosticos pra identificar estenose da arteria renal clinica significante eh indicado em pacientes com uma inexplicável atrofia renal ou uma discrepância no tamanho entre os dois rins maior que 1,5 cm (nível de evidencia B)
6. o desempenho dos estudos diagnosticos pra identificar estenose da arteria renal clinica significante eh indicado em pacientes com súbito e inexplicável edema pulmonar (especialmente em pacientes com azotemia) (nível de evidencia B)

Classe IIa

é razoável em pacientes com falência renal inexplicável, incluindo indivíduos começando a terapia de substituição renal (diálise ou transplante) (nível de evidencia B)

Classe IIb

1. o desempenho da arteriografia para identificar estenose significante da arteria renal deve ser razoavel em pacientes com doença arterial coronariana em muitos vasos e que não tem sinais clínicos ou doença arterial periférica no momento da arteriografia. (nível de evidencia B)
2. razoável em pacientes com falência cardíaca congestiva inexplicável ou angina refrataria (nível de evidencia C)

Algumas características clinicas levantam a suspeita de estenose da artéria renal. Uma indicação é a presença de atrofia renal (7 a 8 cm) ou discrepancia dos tamanhos dos rins.

3.3 FISIOPATOLOGIA E CATEGORIAS DA DOENÇA

A fisiopatologia resultante da estenose da artéria renal eh medida pelo grau do fluxo sanguineo renal prejudicado. Na fase aguda, estenose unilateral causa uma forma de hipertensão renina mediada (vasoconstricao), entretanto o aumento da renina deve ser moderado na fase crônica da HAS renal. Em contraste, os efeitos da estenose da bilateral são predominantes graças a um aumento do volume de fluido extracelular.

Visto que o fluxo sanguineo renal e a taxa de filtração estão mantidas, em parte pela angiotensina II que induz vasoconstricao da arteríola eferente, agentes que causam dilatação da arteríola eferente, como inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, podem causar falência aguda renal. Eles fazem isso diminuindo a pressão hidrostática transglomerular e assim, a taxa de filtração glomerular. Ainda, por causa da queda da taxa de filtração glomerular e fluxo sanguineo renal muda bem devagar, a fração de filtração diminui. Por causa dessas circunstancias, o sangue vai da arteríola aferente para a arteríola eferente por que não tem pressão hidrostática adequada para manter a filtração.

Assim, o uso de inibidores da ECA ou medicamentos bloqueadores dos receptores da angiotensina II em pacientes com estenose bilateral da artéria renal, estenose de um rim solitário, ou falência renal congestiva descompensada com depleção de sódio pode resultar em falência renal aguda

O significado clinico da azotemia tem sido definido como um aumento de 50% na creatinina serica que persiste ou piora após estado de hipoperfusao e correção (exemplo: depleção de volume, uso drogas anti-inflamatorias não esteroides, falência renal)

3.3.1 Aterosclerose

Aterosclerose da artéria renal geralmente afeta o segmento aorto-ostial, incluindo o 1cm proximal da artéria renal principal, que eh uma placa renal intrínseca extendida para uma contigüidade da aorta.

3.3.2 Displasia fibromuscular

Displasia fibromuscular eh uma doença não aterosclerotica e não inflamatoria que afeta mais frequentemente a arteria renal e eh a 2ª causa mais comum de estenose da artéria renal.

A apresentação clinica mais comum eh a de HAS in mulheres jovens.

Enquanto que a lesão aterosclerotica envolve geralmente a porção original e proximal das artérias renais, a displasia fibromuscular envolve o meio e o 2/3 distal da artéria renal principal e pode envolver suas bifurcações.

O achado histológico da maioria dos casos de displasia fibromuscular eh a fibroplasia medial. Tende a ocorrer em mulheres entre 25 e 50 anos e geralmente envolvem as duas artérias renais. Tem uma característica angiográfica de colar de perolas.

3.3.3  Outras Causas de Doenca da arteria renal

Aneurisma da artéria renal,

3.4.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Recomendações:

Classe I

1. Ultrassonografia dupla é recomendada comum um teste de rastreamento para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).
2. Angiotomografia computadorizada (em indivíduos com função renal normal) é recomendada como um teste de rastreamento para estabelecer o diagnóstico de RAS (Estenose de Artéria Renal) (nível de evidência: B).
3. Angioressonância magnética é recomendada como um teste de rastreamento para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).
4. Quando o indicador clínico de suspeita é alto e os resultados de testes não-invasivos são inconclusíveis, angiografia por cateter é recomendada como um teste diagnóstico para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).

Classe III

1. Cintilografia renal por captopril não é recomendada com um teste diagnóstico para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal)  (nível de evidência: C).
2. A medida seletiva da renina na veia renal não é recomendada como um teste de rastreamento usual para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).
3. A atividade da renina plasmática não é recomendada como um teste de rastreamento usual para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).
4. O teste do captopril (medida da atividade da renina no plasma depois da administração de captopril) não é recomendado como um teste de rastreamento usual para estabelecer o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) (nível de evidência: B).

Estenose da artéria renal é melhor diagnosticada com uma modalidade de imagem. O recurso ideal deveria avaliar ambas as principais artérias renais acessórias, estimar a significância das lesões demonstradas, identificar o lugar e a severidade da estenose, e identificar as patologias renais associadas, incluindo a presença de AAA (aneurisma de aorta abdominal) ou renal ou massa adrenal. Modalidades de imagem diretas como a US dupla, angioTC, e angioRM são melhores adaptadas para servir como um método de rastreamento diagnóstico efetivo.

3.4.1 CINTILOGRAFIA RENAL

Renografia por captopril produz ambas imagens cintilográficas e curvas de tempo e atividade geradas por computador para fornecer informações sobre o tamanho do rim, perfusão e capacidade de excreção. Métodos típicos para preparar este exame inclui a administração oral de 50mg de Captopril tomados 60 minutos antes da execução da imagem de cintilografia renal.

Entretanto, a renografia por captopril não deve ser um teste muito usado para rastrear a maioria dos pacientes com RAS (estenose de artéria renal) mas deve guardar alguns valores na avaliação da estenose de artéria renal de severidade no limite para angiografia nas significâncias em que as funções fisiopatológicas não estão claras.

3.4.2 ULTRASSONOGRAFIA DUPLEX

US Duplex (Doppler com modo B), comparada com angiografia tem uma sensibilidade de 84% até 98% e a especificidade de 82 até 99% para detectar RAS (estenose de artéria renal).

. US duplex de artéria renal é um teste excelente para monitorar e revelar a artéria renal após o tratamento endovascular ou a revascularização cirúrgica  da RAS (estenose de artéria renal). Diferente de angioRN, em que a maioria dos stens atualmente causam artefatos, a transmissão do ultrassom através do stent não é um problema. Limitações da US duplex na artéria renal incluem ser operador-dependente, habilidade diminuída para visualizar artérias renais acessórias e a dificuldade ou inabilidade das imagens em pacientes obesos e pacientes com intervenção de bolhas de gás.

US duplex da artéria renal pode ser usada para medir o índice de resistência da artéria renal (RRI). 3.4.3 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

AngioTC produz excelentes imagens em 3D das artérias aorta e renal. AngioTc tem uma sensibilidade e uma especificidade significativa para detectar RAS de 59% para 96% e 82% para 99%, respectivamente, comparados com a angiografia contrastada com cateter. O scanner com corrente multidetectora consegue 16 hélices traçadas simultaneamente. Com a técnica de angioTC corrente, a sensibilidade para detectar estenose de artéria renal alcança 91% e 92% (leitores 1 e 2) e a especificidade era 99% para ambos leitores. AngioTC é capaz de fornecer uma resolução alta não-invasiva na detecção de RAS enquanto fornecer imagens angiográficas associadas em 3D da aorta, renal e artérias viscerais. AngioTc requer a administração de 100 a 150 cc de contraste iodado e não é um método ideal para rastreamento de pacientes com insuficiência renal porque há risco que nefropatia por indução de contraste.

Uma vantagem da angioTC sobre a angioRM é que os stents metalizados podem sair nas imagens com angioTC e detecta reestenose com stent.

3.4.4 ANGIORESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A aprimoração do contraste na angioRM é preparada com gadolíneo, um agente de contraste menos nefrotóxico, para obter a visualização das artérias renais e vascularização abdominal. Comparações com angiografia contrastada com cateter tem indicado um alcance ad sensibilidade de 90% a 100% e especificidade de 76% para 94% na detecção de estenose da artéria renal. Ocasionalmente, sutis artefatos podem aparecer quando não existe (na angiografia). Entretanto, uma melhora na aquisição de velocidade, seqüência de pulsos, tecnologia do scanner, e fórmulas novas de contrastes continuam a desenvolver-se, e muitas dessas limitações técnicas podem ser superadas.

Resumo da Artéria Renal Não Invasiva

Estratégias de Diagnóstico de Imagens

Sonografia duplex renal, por causa da função crítica do sonógrafo, é precisa em experiências laboratoriais e é entretanto idealmente apresentada em laboratórios creditados de alto volume. A acurácia diagnóstica do ultrasson baseado no exame é também limitada em pacientes com largo corpo, ou visualização obscura de gás intestinal inteiramente na artéria renal. AngioTC correntemente fornece mais alta resolução espacial que a angioRM e pode ser avaliada com mais prazer. Entretanto, por requerer o uso de contraste iodado faz ser uma modalidade não atrativa em pacientes com função renal prejudicada. O uso de contraste gadolíneo na angioRM fornece excelentes e menos nefrotoxica caracterização da artéria renal, vasos ao redor, massa no rim, e além da função renal, mas isso fica mais caro no exame da artéria renal. É menos usado em pacientes que tiveram um stent metálico na artéria renal para detectar reestenose. . Comparando o uso de contraste na angioRM em 3D e multidetector na angioTC com cateter de angiografia de subtração digital num largo número de segmentos arteriais tem demonstrado uniformemente alta sensibilidade para detecção de estenose significativa hemodinâmica para angioRM e TC.

Arteriografia contrastada com cateter renal, é “padrão ouro” para o diagnóstico de RAS (estenose de artéria renal) tem sido largamente reposta como uma prática de primeira linha anteriormente ao estudo de imagem não invasivo. As indicações para angiografia com contraste renal incluem (a) indivíduos com suspeita clínica pre-especificados de RAS (“pista clínica”), quando o diagnóstico definitivo por exame de imagens não invasivo não pode ser obtido, e (b) indivíduos com estas indicações clínicas pré-específicas e pacientes que consentem ter sido documentados e naqueles com acesso concomitante à angiografia tem sido por angiografia periférica ou angiografia coronariana. Angiografia contrastada é associada a uma baixa taxa de sérios resultados adversos em indivíduos com função renal normal. Entretanto, o risco da indução pelo contraste de falência renal aguda é ampliado em exatos grupos clínicos, particularmente naquels com DM e doenças crônicas do rim. Em geral, a incidência de indução de falência renal aguda pelo contraste é menos de 3% os pacientes sem DM nem doença renal crônica, 5-10% naqueles com DM, 5-20% naqueles com doenças crônicas do rim (e volumoso com mais estágios avançados), e 20-50% naqueles com ambos, DM e doença crônica dos rins.

3.4.6 RENINA

3.4.6.1 Estudo seletivo da Renina na veia renal

A utilidade do exame depende da habilidade para diferenciar a elevação unilateral da elevação da concentração de renina nas veias renais que drenam o rim com doença da artéria renal dos sistemas plasmáticos dos níveis de renina ou níveis de renina na veia renal coletados do rim contralateral.

3.4.6.2 Atividade da Renina no Plasma: Teste do Captopril

Entretanto, este teste é menos acurado em pacientes com volume expandido ou que tem falência renal crônica, doença da artéria renal bilateral, ou doença com um rim funcionante. A atividade da renina plasmática não é recomendada como um teste de rastreamento útil para estabelecer o diagnóstico de RAS.

3.5.TRATAMENTO DA DOENÇA DE RENOVASCULAR:

Estenose da Artéria Renal:

O tratamento da doença arterial renal deve servir para ajudar na normalização da pressão de sangue e preservar a função renal, e reduzir possivelmente o risco de eventos e da mortalidade cardiovascular.

3.5.1 TRATAMENTO MÉDICO

Recomendações

Classe I

1. Inibidores da Eca são é medicamentos eficazes para o tratamento da hipertensão associado com a estenose de arteria renal unilateral. (em nível da evidência: A)
2. 2. bloqueadores do receptor de angiotensina são medicamentos eficazes para o tratamento do hipertensão associado com a ESTENOSE DE ARTERIA RENAL unilateral. (em nível da evidência: B)
3. bloqueadores da Canais de cálcio são medicamentos eficazes para o tratamento do hipertensão associado com o ESTENOSE DE ARTERIA RENAL unilateral. (em nível da evidência: A)
4. betabloqueadores são medicamentos eficazes para o tratamento da hipertensão associada com o ESTENOSE DE ARTERIA RENAL. (em nível da evidência: A)

3.5.2. Indicações para o revascularização

3.5.2.1. ESTENOSE ASSINTOMÁTICA

Recomendações

Classe IIb

1. revascularização percutanea pode ser considerada para o tratamento de um tipo viável bilateral ou assintomático solitário com uma ESTENOSE DE ARTERIA RENAL hemodinamicamente significativa. (em nível da evidência: C)
2. a utilidade da revascularização percutanea de uma ESTENOSE DE ARTERIA RENAL hemodinamicamente significativa unilateral assintompatica em um tipo viavel não é estabelecido (em nível da evidência: C)

ESTENOSE DE ARTERIA RENAL (assintomatica) foi encontrada em coronarias ou o angiografias periféricas (aortografia abdominal) e é mais comum do que suspeitado previamente.

A extensão da doença de artéria coronaria era o predictor mais forte de ESTENOSE DE ARTERIA RENAL concomitante.

Visto que a presença do aterosclerose coronária prediz a presença da doença renal ateriosclerótica significativa do artéria, para predizer a severidade da doença de artéria coronaria.

A tendência para que ESTENOSE DE ARTERIA RENAL progrida parece não afetada pela terapia médica de controlar a pressão de sangue.

3.5.2.2. HIPERTENSÃO

Recomendações

Classe II a

1. A revascularização percutanea é razoável para pacientes com a ESTENOSE DE ARTERIA RENAL hemodinamicamente significativa e hipertensão acelerada, hipertensão resistente, hipertensão maligna, hipertensão com um tipo pequeno unilateral inexplicado, e hipertensão com intolerancia ao medicamento. (em nível da evidência: B)

O controle do hipertensão é um componente importante de toda a redução do risco do ateriosclerose, na maioria, o risco de hipertensão não é devido a ESTENOSE DE ARTERIA RENAL (hipertensão essencial) e a avaliação rotineira para ESTENOSE DE ARTERIA RENAL não é indicada.

Deve-se notar que “o hipertensão resistente” está definida como a falha em conseguir a pressão de sangue nos pacientes que estão aderindo as doses cheias de um regime de drogas apropriado que inclua um diurético.

As técnicas percutaneas substituíram pela maior parte a revascularização cirúrgica para o hipertensão renovascular ateriosclerótica.

Desde a publicação desta experimentação, a colocação stent emergiu como uma técnica superior a angioplastia do balão sozinho para o tratamento de ESTENOSE DE ARTERIA RENAL.

As indicações para o revascularização renal do artéria presumem a presença de indicações clínicas com um estenose hemodinamicamente significativa definido como (a) o estenose do diâmetro de 50% a de 70% pela estimação visual com um gradiente translesional (medido com um 5F ou um catheter ou um fio menor da pressão) ao menos de 20 milímetros hectograma ou um gradient médio ao menos de 10 milímetros hectograma; (b) alguma estenose ao menos do diâmetro de 70%; ou (c) maior ou igual a estenose do diâmetro de 70% pela medida de ultraestenose de arteria renal intravenosa.

A base atual da evidência sugere que os pacientes com o ESTENOSE DE ARTERIA RENAL ateriosclerótica severa e hipertensão acelerada, resistente, e maligna podem esperar receber algum benefício clínico, incluindo o controle de pressão melhorado do sangue, a necessidade para poucos medicamentos, ou ambos.

3.5.2.3. PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Recomendações

Classe IIa

Revascularização percutaneous de é razoável para pacientes com ESTENOSE DE ARTERIA RENAL e a doença crônica progressiva do tipo bilateral ou um ESTENOSE DE ARTERIA RENAL funcionando de um tipo solitario. (em nível da evidência: B)

A revascularização percutanea da classe 2b pode ser considerado para pacientes com ESTENOSE DE ARTERIA RENAL e o insuficiencia renal crônica com ESTENOSE DE ARTERIA RENAL unilateral. (em nível da evidência: C)

A fundação nacional define a doença crônica do tipo como uma diminuição na taxa de filtração glomerular estimada mais menos de 60 mL/min por 1.73 m2 (modificação modificada da dieta na fórmula da doença renal) que persiste por ao menos 3 meses.

A revascularização é eficaz em estabilizar ou em melhorar a função renal nos pacientes com o ESTENOSE DE ARTERIA RENAL ateriosclerótica sintomatica. Diversas experimentações documentaram que a colocação de stent do artéria renal melhora ou estabiliza a função renal nos pacientes com ESTENOSE DE ARTERIA RENAL ateriosclerótica.

Os autores concluíram que a colocação stent retardou a progressão de ESTENOSE DE ARTERIA RENAL.

A revascularização stent renal deve ser considerado uma opção terapeutica válida para o tratamento a longo prazo da neuropatia isquêmica.

A ateroembolização inicial severo similar pode ser provocadq pelos métodos percutaneos renal de revascularização.